ליצירת קשר ניתן לפנות
טלפון:	0544-904076 ,08-9265467
פקס:	153-8-9266188
דוא"ל:	inbal@acrobatica.co.il

טופס רישום לשנת פעילות החדשה - פרטים אישיים בפקס
	לחץ כאן להורדת טופס פרטים אישיים בפקס

טופס עדכון / השלמת פרטים - שנת פעילות 2009-10 בדוא"ל

< מועמד/ת לקבוצה * קבוצה - בחר - טרמפולינות זוגות שלשות אקרובטיקה אווירית התעמלות קרקע ומכשירים קבוצה בשנה החולפת תחילת הפעילות * מיקום מועדף - בחר - בוכמן פארק המים ברעות קשת דורות פרטים אישיים * שם משפחה * שם פרטי * ת.זהות * מין זכר נקבה תאריך לידה * כיתה - בחר - גיל 3 גיל 4 גיל 5 גן חובה א' ב' ג' ד' ה' ו' ז' ח' ט' י' י"א י"ב רחוב ומספר עיר/ישוב מיקוד ת.ד. * טלפון בבית נייד הנרשם * שם האם נייד האם * שם האב נייד האב דוא"ל של הנרשם דוא"ל של המשפחה מסורת - בחר - חילוניים שומרי שבת מנוי לפארק ברעות כן לא אחים מתעמלים הערות תשלום שם משלם שם המשפחה ת.זהות קרבה אמצעי תשלום - בחר - כרטיס אשראי מזומן המחאות סה"כ לתשלום סוג הכרטיס - בחר - ישראכרט ויזה מסטרכארד AMEX דיינרס תוקף הכרטיס מספר כרטיס ספרות בגב הכרטיס * הצהרת בריאות הנני מצהיר כי לרשום מעלה אין מגבלות רפואיות ומסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות. במידה ותהיה מגבלה רפואית אני מתחייב לדווח בהקדם האפשרי. הנני מצהיר כי למרות המגבלות הרפואיות המדווחות לעיל, הרשום מעלה מסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות. הערות בריאות * כתב התחייבות אני החתום מטה מעוניין בהמשך ההרשמה לפעילויות המרכז להתעמלות ואקרובטיקה. הנני מאשר קבלת דואר אלקטרוני מהמרכז להתעמלות ואקרובטיקה. הנני מאשר שקראתי את כל דף מידע לנרשם והסכמתי לרשום בו. שם מלא ת.זהות חתימה תאריך